Cirugía general y digestiva de urgencias
La cirugia general y digestiva de urgencias es uno de los pilares de la especialidad
En un gran hospital, del 20 al 40 % de los ingresos totales se deben a patologías urgentes, aunque no todas acaban en cirugía.
La cirugia general y digestiva de urgencias es uno de los pilares de la especialidad. En un gran hospital, del 20 al 40 % de los ingresos totales se deben a patologías urgentes, aunque no todas acaban en cirugía. Además, constituyen la principal causa de mortalidad global en ellos ya que es una patología que tiene el potencial de provocar fracaso de la fisiología normal en pacientes ya de por sí debilitados en muchas ocasiones.
Es conocido que los resultados mejoran cuando los paciente son atendidos por cirujanos con especial dedicación a ella.
Existen muchas patologías que han de tratarse de forma urgente.
El correcto diagnóstico, la adecuada resucitación, el apropiado tratamiento y el exquisito seguimiento postoperatorio están en la base del éxito.
Expondremos brevemente 4 de las patologías quirúrgicas urgentes más frecuentes en el ámbito de nuestra especialidad.
Apendicitis aguda
El apéndice cecal es una porción del intestino que tiene su origen en el inicio del intestino grueso, en el ciego. Es un fondo de saco ciego y en ella pueden acumularse heces que obstruyen su luz. Esta es la base del desarrollo de una apendicitis aguda. En niños, el origen de la obstrucción de la luz del apéndice pueden ser parásitos e incluso tumores apendiculares pueden desencadernarla.
Se trata de la urgencias quirúrgica del ámbito de la cirugía general y del aparato digestivo más frecuente y su diagnóstico y tratamiento se está modificado sustancialmente en los últimos años.
El cuadro clínico característico es el dolor abdominal de inicio epigástrico o centro abdominal que progresivamente se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho, asociado a pérdida de apetito, náuseas y vómitos. La analítica general puede apoyar el diagnóstico pero actualmente casi siempre la clínica y la analítica determinará a qué pacientes se le realizará una eco abdominal o un TC abdominal. El objetivo es no operara a los pacientes que no lo necesitan.
Cuando se confirma la existencia de una apendicitis aguda simple, en el momento actual se sigue considerando la apendicectomía como el tratamiento estándar. El abordaje laparoscópico es el de elección. Sin embargo, en apendicitis simples y casos bien seleccionados, el tratamiento no operatorio se considera seguro, pero con altas tasas de recidivas y aumento de costes.
En caso de una apendicitis complicada, podemos encontrar dos escenarios:
- Apendicitis aguda con evolución hacia peritonitis focal o difusa: en estos casos la cirugía siempre será el tratamiento necesario.
- Apendicitis aguda con desarrollo de un proceso inflamatorio pericecal, la llamada masa apendicular, plastrón apendicular o apendicitis evolucionada: en estos casos suele preferirse el tratamiento no operatorio con antibióticos y drenajes percutáneos de abscesos si es necesario. En el momento actual se discute si es necesario extirpar el apéndice pasados unos meses del episodio agudo. Si es posible realizar una cirugía laparoscópica en este contexto, lo que es bastante difícil, puede aceptarse el tratamiento quirúrgico.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es la inflamación y posterior infección de la vesícula biliar, generalmente por la presencia de piedras.
Los pacientes aquejados de una colecistitis aguda suelen tener dolor debajo del reborde costal derecho, fiebre, náuseas y vómitos. Si asocian ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas) hay que descartar la infección de todo el tracto biliar.
El diagnóstico se basa en la analítica y la ecografía, que permitirá valorar la presencia de piedras en la vesícula y determinará si las paredes de esta están engrosadas, así como el tamaño de la vía biliar.
En caso de que haya sospecha de ocupación de la vía biliar, deberá valorarse esta situación antes de la cirugía mediante una resonancia magnéticao una ultrasonografía endoscópica, o en quirófano por una exploración con contraste de esta. En caso de confirmarse que la vía biliar está ocupada, la extracción endoscópica es el tratamiento más extendido, aunque cada vez más se aboga por su extracción laparoscópica durante la misma cirugía.
El mejor tratamiento para la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica, pero puede ser necesario no realizarla si las condiciones generales son muy malas. A veces se sustituye por antibióticos y drenaje percutáneo de la vesícula.
Diverticulitis aguda de colon
La diverticulitis aguda de colon es la afectación de un segmento de intestino grueso motivado por la inflamación de los divertículos. Es una patología muy frecuente y, afortunadamente, la mayoría de las veces responde adecuadamente al tratamiento no operatorio.
Aunque puede afectar a cualquier parte de este, el colon izquierdo y el sigma son los más frecuentemente afectados. Por esta razón, lo más habitual es que los pacientes se presenten con dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y fiebre.
El diagnóstico se basa en la clínica. La analítica mostrará generalmente aumento de los glóbulos blancos y sustancias relacionadas con la inflamación, pero el TC abdominal será quien nos confirme el diagnóstico y permita realizar su estadificación.
Los estadios iniciales pueden tratarse en domicilio, incluso sin antibióticos, pero cuando la inflamación es más importante, estos siempre son necesarios. Si se forman abscesos grandes y son drenables, habrá que hacerlo con la ayuda de los radiólogos. Si son pequeños o no pueden ser drenados, solo es posible el tratamiento antibiótico. En caso de fracaso del tratamiento no operatorio o cuando el paciente presenta una peritonitis, será necesaria la intervención quirúrgica, que puede hacerse por abordaje laparoscópico si las circunstancias generales del paciente lo permiten. La tendendia actual es evitar la formación de estomas ya que no son revertidos en muchas ocasiones. Incluso cuando el paciente está muy deteriorado, es posible realizar una cirugía por pasos: control de daños incial y revisiones posteriores del abdomen hasta conseguir unir de nuevo el intestino.
Hernias inguinocrurales complicadas
Las hernias de la región inguinocrural son muy frecuentes y a veces han de ser intervenidas de urgencia cuando se complican ya que pueden motivar una necrosis de una porción del intestino y su perforación.
Los pacientes con una hernia inguinocrural complicada generalmente tienen una tumoración dolorosa en la ingle y asocian vómitos y cierre intestinal.
El diagnóstico se basa en la clínica y exploración física, aunque es bastante frecuente que se realicen pruebas de imagen como la ecografía o el TC abdominal que la confirman.
Será preciso realizar una intervención quirúrgica urgente para reparar la hernia y evaluar el estado del intestino atrapado en ella. Si está necrosado, habrá que resecarlo. Aunque el abordaje más usado para tratar una hernia complicada es el abierto, puede plantearse la cirugía mínimamente invasiva si el cirujano tiene las habilidades técnicas para su realización.