Proctología
La proctología se encarga del diagnóstico y tratamiento, sea quirúrgico o no, de todas las enfermedades que afectan al ano, el recto y el colon.
CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES
En el tramo distal del canal anal es normal la presencia de unas estructuras a modo de «cojines», constituidas por tejido vascular principalmente, denominadas plexos hemorroidales.
Cuando, de la alteración de estas estructuras se deriva una sintomatología (sangrado, dolor, salida al exterior, etc.), se habla de enfermedad hemorroidal o hemorroides.
La patología hemorroidal es multifactorial, es decir, muchas causas pueden influir en el desarrollo de las hemorroides.
Sin embargo, la más directamente relacionada con esta patología es el estreñimiento asociado a la realización de un esfuerzo defecatorio frecuente y constante.
Otras posibles causas de la patología hemorroidal son la diarrea (por la irritación química de las heces líquidas sobre las hemorroides), la ingesta de ciertos alimentos (picantes, alcohol, etc.), el embarazo (motivadas por la presión que el feto ejerce sobre la circulación del retorno venoso a nivel de la pelvis) e incluso factores hereditarios.
¿Cuáles son los síntomas de las hemorroides?
La clínica más común que aqueja estos pacientes es el sangrado, típicamente escaso y asociado a la deposición, acompañando a las heces o en las maniobras de limpieza. Sin embargo, en ocasiones puede ser abundante y alarmante.
Otro síntoma frecuente es la salida al exterior de una masa carnosa que corresponde con una hemorroide interna que sale hacia el exterior.
El dolor no es un síntoma frecuente y cuando aparece está asociado a lo que se conoce como crisis hemorroidal, que siempre se asociará a un prolapso de las hemorroides de difícil reducción e hinchazon. No conviene confundir este con la trombosis de una vena del plexo hemorroidal externo, que generará dolor y una tumoración aislada en el margen anal.
Otros síntomas menos importantes de las hemorroides son: prurito anal, emisión de moco, etc.
El síntoma más frecuente de las hemorroides es el sangrado, hasta tal punto de que no debemos pensar en ellas cuando no aparece.
¿Cómo se diagnostican las hemorroides?
El diagnóstico de las hemorroides se basa en la sintomatología tan característica, seguida por una exploración física en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales.
La definición de los síntomas en las hemorroides cobra especial importancia, dado que si los plexos hemorroidales son estructuras normales, tan solo cuando su alteración produzca clínica de algún tipo será cuando hablemos de enfermedad hemorroidal.
Sin embargo, dado que otras patologías benignas y malignas del tubo digestivo pueden cursar con emisión de sangre por el ano, cuando ésta aparece incluso con un diagnóstico evidente de hemorroides, puede ser recomendable la realización de una colonoscopia para descartar otras patologías.
¿Cómo se tratan las hemorroides?
El tratamiento de la patología hemorroidal depende de la intensidad de la sintomatología que se presente.
Aplicación de tratamientos tópicos mediante cremas, pomadas, supositorios etc. Estos compuestos suelen presentar una asociación de anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.), descongestionantes venosos, etc. Las cremas antihemorroidales, deben usarse durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días, porque le pueden provocar más sangrado).
Cuando la enfermedad se encuentra más evolucionada pero no hay un gran prolapso se puede intentar la realización de tratamientos intermedios antes de la cirugía, fundamentalmente la ligadura con bandas o la radiofrecuencia.
Estos tratamientos solamente se realizan en caso de hemorroides internas y su grado de eficacia depende de lo avanzado de la enfermedad.
Cuando todo lo anterior no logra controlar los síntomas de la enfermedad o sin en el moemnto del diagnóstico hay ya mucho prolapso, está indicada la realización de una hemorroidectomía quirúrgica, es decir, la extirpación de los plexos patológicos mediante cirugía. Es necesario saber que el postoperatorio de la hemorroidectomía es complicado, aunque puede mejorar si se usan métodos de energía alternativos a los convencionales.
CIRUGÍA DE LA FISURA Y FÍSTULAS ANALES
Las fisuras anales son pequeños desgarros de la mucosa del canal anall. La causa más frecuente de una fisura anal es un tramatismo durante un esfuerzo defecatorio por estreñimiento, y suelen estar localizadas en la parte anterior o posterior del canal anal. Cuando una fisura no está en esta localización, deben sospecharse otras causas, como una enfermedad de Crohn o patología anal relacionada con infección por HIC.
El síntoma más característico de la fisura anal es el dolor tras la defecación, con aumento de intensidad progresivo y que puede persistir incluso durante horas, para posteriormente calmar y volver a aparecer con la siguiente defecación. Se suele asociar a sangrado con la defecación de sangre roja que mancha la taza y el papel. En ocasiones también puede apreciarse una grieta visible en la piel del ano, pero muy frecuente el ano está espasmodizado y no es posible explorar por el intenso dolor que causa.
¿Cuál es el tratamiento de la fisura anal?
La actitud terapéutica será diferente ante una forma aguda o si existen ya signos de cronicidad.
En la fase aguda es cuando el tratamiento médico tiene más posibilidades de éxito: baños de asiento con agua templada para relajar el esfínter interno, analgésicos y laxantes para conseguir heces blandas. Fundamental resulta el efecto beneficioso de la aplicación de pomadas de nitroglicerina o diltiazem ya que ayudan a cicatrizar la fisura gracias al aumento dela irrigación y la relajación del esfínter interno.
¿Se puede operar?
Sí. La fisura anal, en las que ya se ha establecido el comentado “circulo vicioso” y ha fracaso el tratamiento médico, tiene como tratamiento de elección la cirugía mediante la práctica de una esfinterotomía lateral interna. La intervención consiste en la sección controlada del esfínter anal interno que elimina la hipertonía del mismo, desapareciendo el dolor y consiguiendo la cicatrización de la fisura en pocos días.
¿Puede desencadenarse una incontinencia después de una esfinterotomía?
El motivo por el que la cirugía no es el tratamiento de elección de la fisura anal a pesar de su alta eficacia es el miedo a la incontinencia. Efectivamente, la cirugía de la fisura anal puede desencadenar incontinencia en un porcentaje bajo de pacientes, aunque habitualmente es de poca intensidad. Incluso así, los beneficios en la calidad de vida son muy amplios en los paciente a los que se somete a cirugía de la fisura anal y los riesgos están muy controlados.
Fístula anal (simple o compleja)
En el interior del ano se encuentran glándulas de pequeño tamaño que de bloquears pueden crear un absceso. Un absceso es una infección que causa una visible inflamación, con hinchazón y acumulación de pus. Este absceso en algunos casos sale hacia la superficie perianal.
Dependiendo de los elementos que las integran podemos hablar de fístula simple o fístula compleja. La fístula simple es aquella que presenta un orificio primario y un orificio secundario, el cual en la mayoría de los casos se halla en el tejido perianal. Ambos orificios se conectan entre ellos a través del trayecto fistuloso directo .
Por su parte, la fístula anal compleja es aquella que presenta uno o más orificios primarios y varios orificios secundarios, por lo que se producen trayectos múltiples.
Además, las fístulas pueden afectar a más o menos espesor del canal anal, lo que condiciona su tratamiento.
Las fístulas pueden no producir dolor, pero en muchos casos el pus o el paso de material fecal pueden causar incomodidad, así como infecciones y picor.
Su diagnóstico puede hacerse mediante anoscopio bajo anestesia o mediante examen ambulatorio. Será necesario realizar una RMN ano rectal o una ecoendoscopia anal para valorar los trayectos fistulosos.
Fístula transesfinterina
Dependiendo de la relación que tengan con los esfínteres las fístulas anales también presentan diversos tipos, de los que destacamos la fístula transfinterina o transfintérica por ser la variedad de fístula más frecuente.
La fístula transfinteriana recibe su nombre del hecho que su trayecto transcurre a través de los dos esfínteres, es decir, los atraviesa, y el orificio secundario se halla en la piel del perineo.
Fístulas o abscesos en herradura (perianales)
Los abscesos anales en herradura son abscesos anorrectales que aparecen a causa de una acumulación de pus en el espacio post anal. Las fístulas en herradura son fístulas con un oficio interno en la mucosa postanal y dos trayectos curvos que se dirigen hacia la derecha e izquierda.
Ante la presencia de un absceso perianal será necesario realizar un drenaje quirúrgico para evacuar el pus de forma controlada y evitar la diseminación de la infección por los tejidos perianales.
Cuando se trata una fístula es necesario saber que grado de afectación hay del aparato esfinteriano, ya que el tratamiento quirúrgico puede conducir hacia incontinencia. El tratamiento más definitico será la fistulutomía, que consiste en cortar la fístula y permitir que sane desde la profundiad. Si el aparato esfinteriano solo está afectado en su porción más inferior, cosiguer curarla de forma definitiva sin incontinencia. Sin embargo, si el aparato esfinteriano estuviera afectado en más espesor, el paciente quedaría incontinente. Por este motivo, es preciso a veces colocar hilos de referecia («setones») para intentar que la fístula se haga más sencilla. Muchas veces será necesario realizar injertos de mucosa anal para cerrar el orificio interno u obturar la fístula con colas o tapones, en intento de tratar la fístula sin secuelas. Estas técnicas tienen un alto índice de fracaso.
CIRUGÍA DEL SINUS PILONIDAL
Se trata de una formación quística localizada en el surco interglúteo y que contiene formaciones pilosas en su interior. Normalmente permanecen asintomáticos y son diagnosticados cuando se complican mediante una infección secundaria, formando un absceso en esta localización.
¿Cuál es su causa?
El origen está en la introducción de pelos en el interior de la piel.
¿Cuáles son los síntomas?
Habitualmente los sinus pilonidales suelen permanecer asintomáticos, pudiendo descubrirse de forma accidental la presencia de pequeños orificios por los que emergen formaciones pilosas en el espacio comprendido entre ambos glúteos, línea media del sacro. Es, frecuentemente, a partir de la segunda-tercera década de la vida, cuando, debido a un proceso de sobreinfección de éste, se produce una clínica típica de un absceso en dicha localización, con tumoración, inflamación, dolor, etc.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento del sinus pilonidal se plantea cuando éste se complica y produce sintomatología. En su fase aguda, en caso de abscesificación, es recomendable el drenaje del material purulento para, en un segundo tiempo, proceder a la extirpación completa de la formación quística y de los trayectos fistulosos secundarios si es que existen. En función del mayor o menor tamaño del sinus y, por tanto de la mayor o menor extirpación de tejido, se puede proceder a un cierre del defecto creado o bien permitir un cierre por segunda intención, dejando la herida abierta, requiriendo curas posteriores.
Siempre será nesario extirpar el vello, ya que es la mejor forma de evitar la recidiva.
Últimamente se están tratando los sinus pilonidales mediante abordajes mínimamente invasivos, el denominado EPSIT.